Examen clinique

Le pied et la cheville sont composés anatomiquement de structures osseuses, musculaires, tendineuses ligamentaires, nerveuses et vasculaires.

Concernant les os, on en dénombre 26 :

• Le talus, il forme supérieurement l’articulation de la cheville avec le tibia et la fibula, inférieurement l’articulation subtalaire avec le calcanéus et antérieurement l’articulation talonaviculaire avec l’os naviculaire. Il permet la transmission du poids au calcanéus et au reste du pied.
• Le calcanéus, il s’articule supérieurement avec le talus et antérieurement avec l’os cuboïde avec lequel il forme l’articulation calcanéocuboïde. Il permet de transmettre le poids du talus au sol.
• L’os naviculaire, il s’articule postérieurement avec le talus, latéralement avec l’os cuboïde et antérieurement avec les 3 os cunéiformes.
• Les 3 os cunéiformes (médial, intermédiaire et latéral), ils s’articulent postérieurement avec l’os naviculaire et antérieurement avec les 3 premiers métatarsiens.
• Le cuboïde, il s’articule antéro-latéralement avec les 4^e et 5^e métatarsiens, postérieurement avec le calcanéus et médialement avec l’os cunéiforme latéral.
• Les 5 métatarsiens sont situés distalement par rapport aux os du tarse. Ils s’articulent postérieurement avec les os du tarse pour former les articulations tarsométarsiennes et antérieurement avec les phalanges proximales pour former les articulations métatarsophalangiennes.
• Les 14 phalanges, chaque orteil possède 3 phalanges (proximale, moyenne et distale), sauf l’hallux qui n’en compte que deux.

Les os de l’arrière-pied constituent le tarse. Le tarse est composé postérieurement du talus et du calcanéus et antérieurement du naviculaire, du cuboïde et des cunéiformes.

Les os du pied sont répartis afin de maintenir et soutenir la forme concave du pied qu’on appelle la voûte plantaire. Les structures musculaires soutiennent aussi la voûte. Elle est composée de 3 arches : l’arche longitudinale médiale, l’arche longitudinale latérale et l’arche transverse

La voûte plantaire permet de distribuer le poids du corps aux différentes structures osseuses

On palpe une douleur au niveau de l’avant-pied. On pense à une métatarsalgie sur une surcharge des articulations métatarsophalangiennes, un hallux valgus, les orteils en griffe ou en marteau, une spondylarthropathie, une arthrite septique ou microcristalline, une polyneuropathie diabétique, une névralgie de Morton, une maladie de Ledderhose, etc.

Au niveau articulaire, il en existe entre chaque os, mais cliniquement, nous pouvons les simplifier :

• L’articulation de la cheville est formée par le talus, le tibia et la fibula, appelée articulation talocrurale. Il permet les mouvements de flexion et extension. Elle est stabilisée par le ligament deltoïde médialement et un complexe ligamentaire latéralement. Le ligament deltoïde est composé du ligament tibiotalaire antérieur, tibionaviculaire, tibiocalcanéen et tibiotalaire postérieur. Le complexe ligamentaire latéral est composé du ligament talofibulaire antérieur, talofibulaire postérieur et fibulocalcanéen.
• La ligne de Chopart est une « ligne articulaire » composée des articulations calcanéocuboïde et talonaviculaire. Elle permet de séparer le tarse antérieur du tarse postérieur. Avec l’articulation subtalaire, elles permettent les mouvements d’inversion et d’éversion. Le mouvement d’inversion est composé des mouvements de flexion, d’adduction et de supination alors que le mouvement d’éversion est composé des mouvements d’extension, d’abduction et de pronation.
• La ligne de Lisfranc est une « ligne articulaire » composée des articulations entre les os cunéiformes et les trois premiers métatarsiens et des articulations entre le cuboïde et les 4^e et 5^e métatarsiens. Elle permet de séparer le tarse antérieur des métatarses.
• L’articulation tibiofibulaire distale est formée par un tissu fibreux, donc une syndesmose, entre le tibia et la fibula. Cette membrane fibreuse, appelée membrane interosseuse, est présente directement après l’articulation tibiofibulaire proximale jusqu’à l’articulation tibiofibulaire distale.

Au niveau musculaire, on répartit les muscles extrinsèques si le corps est situé dans la jambe et les muscles intrinsèques qui possèdent leur corps musculaire au sein du pied.

Les muscles extrinsèques sont distribués en loge antérieure, postérieure et latérale. La loge postérieure est subdivisée en loge superficielle et loge profonde :

• La loge antérieure est innervée par le nerf fibulaire profond et s’occupe des mouvements de dorsiflexion, extension des orteils et possiblement de l’éversion du pied. Elle est composée des muscles :
  • Tibial antérieur ; inversion et dorsiflexion
  • Long extenseur de l’hallux ; extension de l’hallux et dorsiflexion
  • Long extenseur des orteils ; extension des orteils II à V et dorsiflexion
  • 3^e fibulaire ; éversion et dorsiflexion
• La loge postérieure est innervée par le nerf tibial et s’occupe des mouvements de flexion plantaire et éversion. Elle est composée des muscles :
  • Gastrocnémiens ; superficiel ; flexion plantaire et du genou
  • Soléaire ; superficiel ; flexion plantaire
  • Plantaire ; superficiel ; flexion plantaire
  • Tibial postérieur ; profond ; inversion et flexion plantaire
  • Long fléchisseur des orteils ; profond ; flexion des orteils II à V
  • Long fléchisseur de l’hallux ; profond, flexion de l’hallux
• La loge latérale est innervée par le nerf fibulaire superficiel et s’occupe des mouvements d’éversion et flexion plantaire. Elle est composée des muscles :
  • Long fibulaire ; flexion plantaire et éversion
  • Court fibulaire ; éversion

Les muscles intrinsèques sont répartis en « loge » dorsale et « loge » plantaire. La loge plantaire est sous-divisée en 4 couches :

• La loge dorsale est composée des muscles court extenseur de l’hallux et court extenseur des orteils
• La loge plantaire est composée des abducteurs des orteils I et V, des courts fléchisseurs des orteils I et V, court fléchisseur des orteils II à V, des interosseux dorsaux et plantaires, du carré plantaire et de l’adducteur de l’hallux

Concernant la vascularisation, celle-ci est assurée par :

• L’artère tibiale antérieure pour la loge antérieure de la jambe qui devient l’artère pédieuse dorsale pour la face dorsale du pied.
• L’artère tibiale postérieure pour la loge postérieure de la jambe qui se divise en artère plantaire médiale et artère plantaire latérale respectivement pour le bord médial et latéral du pied
• L’artère plantaire latérale s’anastomose avec l’artère pédieuse dorsale pour former l’arc artériel plantaire qui donne les branches artérielles métatarsiennes pour la vascularisation des orteils.
• Au niveau veineux, il faut noter la présence de la grande veine saphène qui draine la partie médiale du membre inférieur avant de se jeter au niveau fémoral et la petite veine saphène qui draine la partie latérale du membre inférieur avant de se jeter au niveau poplité.

Le passage des tendons et du paquet vasculonerveux se fait sous des retinacula :

• Le rétinaculum antérieur contient le passage des tendons du compartiment antérieur, des vaisseaux issus de l’artère tibiale et du nerf fibulaire profond. On peut diviser ce rétinaculum en une partie supérieure et une partie inférieure. C’est donc le rétinaculum des extenseurs
• Le rétinaculum médial contient le passage des tendons de la loge profonde postérieure, des vaisseaux issus de l’artère tibiale postérieure et du nerf tibial. C’est donc le rétinaculum des fléchisseurs
• Le rétinaculum latéral contient le passage des tendons de la loge latérale. On peut le diviser en une partie supérieure et une partie inférieure.
• Au niveau plantaire, il existe le fascia plantaire, qui est une aponévrose plantaire apportant un support à la voûte plantaire.

On commence toujours par l’inspection du patient avec la marche. Ensuite, viennent, dans cet ordre, la palpation, la mobilité, la force et les examens spécifiques du pied.