Auscultation et palpation vasculaire

On débute par une palpation de toute zone douloureuse ou anomalie remarquée à l’inspection. On déclenche des douleurs à la palpation. On pense à un syndrome des loges, une lymphangite, une thrombose veineuse superficielle ou profonde, une insuffisance veineuse, une algodystrophie, une dermatose, etc.

On palpe une induration diffuse. On pense à un syndrome des loges (surtout si les muscles semblent tendus, « pleins »), une dermatose, un myxœdème, un lymphœdème, plus rarement un phlébœdème, etc. 

On poursuit en palpant les trajets artériels. On palpe les pouls de la tête aux pieds, symétriquement, patient en décubitus dorsal. On caractérise un pouls selon : 

• son absence ou sa présence
• sa régularité
• son amplitude et sa forme

On palpe le pouls carotidien.

On palpe le pouls brachial soit au pli du coude, médialement au tendon du biceps soit médialement sous le biceps au niveau de son tiers moyen.

On palpe le pouls radial sur la face antérieure du poignet, latéralement.

On palpe le pouls fémoral (avec des gants) près de la symphyse pubienne. On ausculte à la recherche de souffle sur les artères fémorales et sur l’aorte abdominale. Une absence peut évoquer à l’âge pédiatrique une coarctation de l’aorte.

On palpe le pouls poplité au niveau du creux du genou. On pince le creux poplité sur un genou fléchi et détendu avec les doigts des deux mains. Il est difficile à palper, il faut aller le chercher en profondeur. On peut également le palper en décubitus ventral, jambe fléchie à 90^o.

On palpe le pouls tibial postérieur, inférieurement ou postérieurement à la malléole interne. On palpe le pouls pédieux, entre le premier et deuxième métatarsien. Une absence congénitale est présente chez une partie de la population.

Spécifiquement, on peut rechercher un pouls abdominal pour identifier une masse pulsatile anévrismale, une artère temporale indurée pour une maladie de Horton.

On ne palpe pas le pouls attendu. On pense à une obstruction artérielle, à une hypotension sévère, une asystolie, etc. Une palpation du pouls radial assure un minimum systolique de 90 mmHg et pour le pouls fémoral et carotidien un minimum respectif de 70 et 60 mmHg.

On palpe un pouls de faible amplitude, allongé dans le temps. On parle de pouls filant. On pense à volume d’éjection réduit sur une insuffisance cardiaque ou une fibrillation ventriculaire, on pense également à une hypovolémie, un rétrécissement artériel, une vasoconstriction périphérique généralisée, etc.

On palpe un pouls de grande amplitude, raccourci dans le temps. On parle de pouls bondissant. On pense à augmentation du volume d’éjection sur une insuffisance aortique, une persistance du canal artériel, une bradycardie, etc. On pense également à une diminution de la compliance des vaisseaux secondaire à un vieillissement ou une athérosclérose. La diminution de compliance est responsable d’une hausse de pression différentielle qui explique la perception du pouls.

On palpe un pouls de rythme irrégulier. On évalue si cette irrégularité est régulière ou irrégulière. On constate que l’irrégularité se répète dans le temps selon un schéma défini. On parle de pouls régulièrement irrégulier. Il existe une arythmie sinusale physiologique pendant laquelle le cœur s’accélère à l’inspiration et ralentit à l’expiration. On peut penser à des extra-systoles à un bloc, un flutter, des tachycardies atriales focales ou par réentrée, tachycardie ventriculaire, etc. En absence de répétition d’un schéma on parle de pouls irrégulièrement irrégulier. Ce dernier cas de figure est observé le plus souvent en cas de fibrillation auriculaire. On palpe une double pulsation intermittente, deux ondes rapprochées d’amplitudes différentes. On pense à une extrasystole. On parle de pouls bigéminé.

On palpe un pouls régulier d’amplitude irrégulière. On pense à un pouls alternant ou un pouls paradoxal, caractérisé par sa dépendance au cycle respiratoire. On note dans ce dernier cas une amplitude plus importante à l’expiration. Ce phénomène est expliqué principalement par un bombement du septum ventriculaire droit à l’inspiration sur une augmentation du retour veineux. Le déplacement du septum limite le remplissage du ventricule gauche. Il apparaît suite à une incapacité du reste du ventricule droit de se dilater en conséquence d’une compression péricardique ou compression par des poumons distendus.

On pense à une péricardite, une tamponnade cardiaque, péricardite constrictive, un pneumothorax sous tension, un asthme aigu sévère. Concernant le pouls alternant, sans lien avec le cycle respiratoire, on pense à une défaillance myocardique.

On poursuit par une palpation des trajets veineux. On palpe un cordon induré. On pense à des varices, une lymphangite, une thrombose veineuse profonde, etc. En cas d’incompétence des valves veineuses, on peut sentir en amont du site palpé un flux rétrograde.

On observe un membre tuméfié. Comparer au périmètre du membre controlatéral. On pense à des œdèmes, une dermohypodermite, un syndrome des loges, etc. On appuie sur la peau pour voir une dépression persiste, signe du godet. La persistance d’un creux parle en faveur d’une origine veineuse ou lymphatique. Un œdème des membres inférieurs est souvent visible de dos avec une tuméfaction de la cheville et une disparition de la malléole interne.

On mobilise passivement le mollet de gauche à droite. Une diminution du ballant évoque une thrombose veineuse profonde. Une palpation douloureuse renforce la suspicion.

On effectue une dorsiflexion du pied, genou fléchi. Une douleur profonde en regard du mollet évoque une thrombose veineuse profonde. On parle de signe de Homans. Une douleur à l’étirement passif musculaire doit également toujours faire évoquer un syndrome des loges.

On termine par un examen de la sensibilité des membres inférieurs et supérieurs à la recherche de troubles neuro-vasculaires. Une altération de la sensibilité fait penser à une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, une microangiopathie diabétique, un syndrome des loges, une algodystrophie, etc.